Formular für Zuweiser

Angaben zur zuweisenden Person

Angaben zur abzuklärenden Person

Anamnese

Welche Abhängigkeit liegt vor oder mit welchen Substanzen erlebt die betroffene Person Schwierigkeiten? (optional)
War die betroffene Person früher bereits in suchtmedizinischer oder psychiatrischer Behandlung?

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